Alla Stazione Appaltante
COMUNE DI GARBAGNA NOVARESE
Piazza Municipio, 10
28070 GARBAGNA NOVARESE
garbagna.novarese@pcert.it

OGGETTO: Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) e 7 del D.Lgs.50/2016 per l’espletamento del servizio di “SERVIZIO TECNICO MANUTENTIVO  PER L’ESECUZIONE DI INTERVENTI DI MURATURA E CARPENTERIA BENI IMMOBILI DI PROPRIETA’ COMUNALE dal 01/04/2019 al 31/12/2020” 
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a .............................................................................................. il ............................................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ………………………………………………………………
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto 

	impresa singola; 
	consorzio 		stabile 	 ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
a)	DI ESSERE ISCRITTO AL MERCATO ELETTRONICO PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
b)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
c)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici-finanziari e tecnici-professionali stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse;
d)	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
e)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
f)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

DICHIARA 

˗	di non aver reso false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
˗	di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
˗	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
˗	di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);

Inoltre
AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N. 136 
L’operatore economico si impegna a dare attuazione alle disposizioni di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 in materia di tracciabilità dei flussi finanziari.
Nello specifico si impegna a:
a) 	utilizzare per tutta la durata del presente appalto uno o più conti correnti accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A. dedicati, anche non in via esclusiva, alla commessa oggetto del presente capitolato dandone comunicazione alla stazione appaltante;
b) 	eseguire tutti i movimenti finanziari inerenti e conseguenti all’esecuzione del presente appalto garantendone la registrazione sul conto corrente dedicato, utilizzando esclusivamente lo strumento del bonifico bancario o postale ovvero mezzi di pagamento idonei ad assicurare la tracciabilità delle transazioni;
c) 	assicurare che ciascuna transazione riporti il codice identificativo della gara (C.I.G.);
d) 	comunicare alla stazione appaltante, entro sette giorni dall’accensione dei conti correnti dedicati gli estremi identificativi degli stessi, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi.

………………………………………..
                Luogo e data

	…………………………………………….
	FIRMATO DIGITALMENTE
RISERVATEZZA

Facendo riferimento all’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che: 
a) titolare del trattamento è il Comune di GARBAGNA NOVARESE ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec. Garbagna.novareser@pcert.it tel. 0321/845110, mail municipio@comune.garbagna.no.it, fax 0321/845407;
b) il Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD-DPO) è MORETTI ZENO;
c) il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta l’esclusione dal procedimento in oggetto;
d) le finalità e le modalità di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui all’art. 13, comma 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
f) i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di GARBAGNA NOVARESE implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del decreto legislativo n. 50/2016 e della legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dell’Unione europea;
g) il periodo di conservazione dei dati è direttamente correlato alla durata della procedura d’appalto e all’espletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa;
h) contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Piazza di Monte Citorio n. 12, cap 00186, Roma – Italia, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del Regolamento (UE) 2016/679.

Data ........................................

	F.to digitalmente

	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.